入力内容の確認

入力内容をご確認頂き、下記の「送信する」ボタンを押して下さい。
修正が必要な場合は、下記の「入力内容を修正」ボタンを押すと修正画面に戻ります。

必須ニックネーム
必須メールアドレス	※こちらは公開しませんのでご安心ください
必須性別	女性男性
必須お住いの地域
必須虫苦手レベル	Level 0（人前では苦手だけど1人だと平気） Level 1（苦手だけど自分で退治できる） Level 2（自分で退治無理！全力ダッシュで逃走） Level 3（写真やイラストでさえも直視できない） Level 4（吐き気・冷や汗・身体のふるえ） Level 5（気絶寸前or気絶）
一番苦手な虫
体験談
必須個人情報取扱い	個人保護方針に同意する体験談として送信して頂いた内容は、個人情報（メールアドレス以外）以外は当サイトにて「体験談」として掲載させて頂く場合があります。ご本人の同意を得ずに個人情報を無断で利用することはありません。同意を得た場合でも同意を得た範囲でのみ使用し、第三者に提供することはありません。